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熱燒傷的治療措施

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日期：2005-11-2216:23:00來源:
【概述】

“燒傷”可由熱水、蒸氣、火焰、電流、激光、放射線、酸、鹼、磷等種因子引起。通常所稱的或狹義的燒傷，是指單純由高溫所造成的熱燒傷，在臨床上常見。其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學燒傷等。

【治療措施】

一.治療原則

1.保護燒傷區，防止和盡量清除外源性沾染。

2.預防和治療低血容量或休克。

3.治療局部和全身的感染。

4.用非手術和手術的方法促使創面早日愈合，並盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。

5.預防和治療多系統器官衰竭。

對於輕度燒傷的治療，主要是處理創面和防止局部感染，並可使用少量鎮靜藥和飲料。

對於中度以上燒傷，因其余全身反應較大和並發症較多見，需要局部治療和全身治療並重。在傷後24～48小時內要著重防治低血容量性休克。對於創面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對ⅲ度者尤應如此。如能達到這兩點要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。

二.現場急救正確施行現場急救，為後繼的治療奠定良好基礎。反之，不合理或草率的急救處理，會耽誤治療和妨礙愈合。

1.保護受傷部位①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度。②避免再損傷局部。傷處的衣褲襪之類應剪開取下，不可剝脫。轉運時，傷處向上以免受壓。③減少沾染，用清潔的被單、衣服等覆蓋創面或簡單包扎。

2.鎮靜止痛①安慰和鼓勵受傷者，使其情緒穩定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶（杜冷丁）等。因重傷者可能已有休克，用藥須經靜脈，但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛，常可用冷浸法減輕。

3.呼吸道護理火焰燒傷後呼吸道受煙霧、熱力等損害，須十分重視呼吸道通暢，要及時切開氣管（勿等待呼吸困難表現明顯），給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。

此外，注意有無復合傷，對大出血、開放性氣胸；骨折等應先施行相應的急救處理。

三.創面處理ⅰ°燒傷創面一般只需保持清潔和防避再損傷，面積較大者可用冷濕敷或市售燒傷油膏以緩解疼痛。ⅱ°以上燒傷創面需用下述處理方法。

（一）創面初期處理指入院後當即處理，又稱燒傷清創術，目的是盡量清除創面沾染。但已並發休克者須先抗休克治療。使休克好轉後方可施行。

修剪毛發和過長的指（趾）甲。擦洗創面周圍的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液（如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等）沖洗創面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創面清潔。清創除了小面積燒傷可在處置室內施行，一般均應在手術室內施行。為了緩解疼痛，先注射鎮痛鎮靜劑。

（二）新鮮創面用藥主要為了防治感染，促使創面消炎趨向愈合。應根據燒傷的濃度和面積選擇藥物。

1.小面積的ⅱ°燒傷、水泡完整者，可在表現塗以碘伏或洗必泰等；然後吸出泡內液體，加以包扎。

2.較大面積的ⅱ°燒傷、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮；然後外用“濕潤燒傷膏”（中西藥合制）或其他燒傷膏（含制菌藥和皮質醇），或用其他制攻的中西藥藥液（可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附於創面）。創面暴露或包扎。

3.ⅲ°燒傷表面也可先塗以碘伏，准備去痂處理。

注意：創面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創面觀察、也不宜輕易用抗生素類，因為容易引起細菌耐藥。

（三）創面包扎或暴露創面清潔和用藥後可以包扎或暴露。包扎敷料可以保護創面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附於創面。但包扎後不便觀察創面變化、阻礙體表散熱、並不能防止內源性沾染，包扎過緊可影響局部血運。暴露創面可以隨時觀察創面變化，便於施布藥物和處理創痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應根據具體情況選擇。

1.肢體的創面多用包扎法，尤其在手部和足部，指與趾應分開包扎。軀體的小面積創面也可用包扎法，先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然後自遠而近以繃帶包扎（盡可能露出肢端），均勻加壓（但勿過緊）。包扎後，應經常檢視敷料松緊、有無浸透、有無臭味、肢端循環等，注意有無高熱、白細胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時應再包扎，過緊者稍予放松。敷料浸透者須更換干敷料，如無明顯感染，其內層可不必更換。如已發生感染，則需充分引流。淺ⅱ°燒傷創面包扎後，若無不良情況，可保持10～14日首次更換敷料。深ⅱ°或ⅲ°的創面包扎後，3～4日應更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環境內不適用大面積的包扎。

2.頭面、頸部和會陰的創面宜用暴露法。大面積創面也應用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經過滅菌處理，病室空間應盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創面上可用藥物（制菌、收斂），定時以棉球吸去過多的分泌物，以減少細菌繁殖，避免形成厚痂。創面盡可能不受壓或減少受壓，為此要定時翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、後，都要注意其深部有無感染化膿，除了觀察體溫、白細胞等變化，必要時可用粗針穿刺或稍剪開痂殼觀察。

3.全身多處燒傷可用包扎和暴露相結合的方法。

（四）去痂深度燒傷的創面自然愈合的過程緩慢、甚或不能自僡。在創面未愈期間，不但病人痛苦、體質消耗，而且感染可擴展或發生其他並發症。這類創面自然愈合後形成瘢痕或瘢痕增生症（瘢痕疙瘩），可造成畸形和功能障礙。為此，應積極處理，使創面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時內開始手術切痂和植皮。面積愈大，愈應采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創面。

1.手術切痂和削痂切痂主要用於ⅲ°燒傷，平面應達深筋膜（顏面和手背處應稍淺）。若深部組織已失活，一並切除。創面徹底止血後，盡可能立即植皮。削痂主要用於深ⅱ°燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創面，然後植皮。在手、關節等部位的深ⅱ°燒傷，為了早日恢復功能，也可用切痂法。此類手術出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術前應准備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。

2.脫痂先保持痂皮表面干燥，盡可能預防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時（約2周以後），剪去痂殼。創面為肉芽組織，並常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長良好。創面肉芽無膿性物、色澤新鮮、無水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經驗。脫痂法較切痂、削痂法簡便，但難免感染和延長治療時間，故不宜作為首選的去痂方法。

（五）植皮目的是使創面早日愈合，從而可減少燒傷的並發症，利於功能恢復。所用的自體皮為中厚或薄層，制成大張網狀，小片郵票狀或粒狀；導體皮取自新錢屍體（非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等致死者），新鮮使用或深低溫保存待用；異種皮多取自小豬。自體皮移植成活後，其周緣上皮可生長。異體皮和異種皮在創面上移植成活後終將溶解，故適用於自體皮片不足時，用自體、異體皮相間移植法（圖1），在異體皮溶解過程中，自體皮生長伸展覆蓋創面。歷來，自體皮常取自大腿和腹部；現在治療大面積燒傷時選用頭皮，頭皮真皮層較厚且血循環良好，可供重復取薄皮而不致影響本身功能。

大面積燒傷創面植皮所需的皮源常不足。故國內外學者均致力於人工皮研制。原材料為硅膠、膠原等，如我國的人工皮41型、t41型、南京ⅱ號等，對切痂後創面起保護作用。另一新技術是取自體皮作培養，增容後用以代替先期移植的異體皮。
（六）感染創面的處理感染不僅侵蝕組織阻礙創面愈合，而且可導致膿毒血症和其他並發症，必須認真處理以消除致病菌、促進組織新生。</p><pclass="duanluo">創面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法（薄層藥液紗布覆蓋）或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創面生長新鮮的肉芽組織（有一定的防衛作用），以利植皮或自行愈合。

創面用藥：①一般的化膿菌（金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等）感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時，創面有綠色膿液、肉芽組織和創緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應作細菌學檢查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜劑塗布。③真菌感染（白色念珠菌、狀菌、毛霉菌等）發生於使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素等的重症病人，創面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑，作真菌檢查可確定。創面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑（clotrimazol）等；同時須停用廣譜抗生素和激素。

較大的創面感染基本控制後，肉芽組織生長良好，應及時植皮促使創面愈合。

四.全身治療中度以上燒傷引起明顯的全身反應，早期即可發生休克等。因此必須在傷後重視全身治療，已有休克等危象者更應在處理創面前先著手治療。

（一）防治低血容量性休克主要方法是根據ⅱ°、ⅲ°燒傷面積，補液以維持有效血循環量。

1.早期補液的量和種類國內、外研究者對燒傷補液療法設計了各種方案（公式）、表二列出國內常用的方案。按此方案，一體重60kg燒傷ⅱ°面積30％的病人，每一24小時內補液量應為[60×30×1.5（額外丟失）]+2000（基礎需水量）=4700（ml），其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個24小時應補晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml（共3350ml）。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血症和糾正部分酸中毒；其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補充滲出丟失的血漿蛋白；但血漿不易得，可用右旋糖酐、羟乙基澱粉等暫時代替；全血因含紅細胞，在燒傷後血濃縮時不相宜，但濃度燒傷損害多量紅細胞時則適用。

表二ⅱ°、ⅲ°燒傷的補液量

第一個24小時內
第二個24小時內

每1%面積、公斤體重補液量（為額外丟失）
成人
兒童
嬰兒
第一個24小時的1/2

1.5ml
1.8ml
2.0ml

晶體液：膠體液
中、重度
2：1
同左

特重
1：1

基礎需水量（5%葡萄糖）
2000ml
60~80
100
同左

ml/kg
ml/kg

2.補液方法由於燒傷後8小時內滲出迅速使血容量減少，故第一個24小時補液量的1/2應前8小時內補入體內，以後16小時內補入其余1/2量。就擴充血容量而論，靜脈補液比較口服補液確實有效。尤其對面積較大或（和）血壓降低者，需快速靜脈輸液。要建議有效的周圍或中心靜脈通路（穿刺、置管或切開）。對原有心、肺疾病者，又須防避過快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類開始選晶體液，利於改善微循環；輸入一定量（並非全部估計量）晶體液後，繼以一定量的膠體液和5％葡萄糖；然後重復這種順序。5％葡萄糖不應過多或將估計量全部連續輸注，否則會明顯加重水腫。ⅲ°燒傷面積超過10％或休克較

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