假手術組有什麼作用

全，並發症較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。並發症有氣胸20%～35%（其中約1/4需處理），小量咯血3%，發熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%～。

■5.縱隔鏡檢查 1954年harken等首先施行縱隔鏡檢查術，1959年carlens等進一步完善技術，為現代縱隔鏡檢查術奠定基礎。在胸骨上凹部作橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之後方，觀察氣管旁，氣管支氣管角及隆突下等部們的腫大淋巴結，先用細長針試行抽吸證明不是血管後，用特制活檢鉗解剖剝取得活組織。綜合大組病例部的陽性率39%。另有作者報道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者報告假陰性率達8%。這多半是由於轉移淋巴結處於縱隔鏡可抵達觀察的范圍之外。目前比較趨於一致的看法是當ct可見氣管前、旁及隆突下等（2、4、7)組淋巴結腫大時應行縱隔鏡檢查。操作在全麻下進行，約有0.04%的死亡率，1.2%發生並發症。並發症包括氣胸、喉返神經麻痺、出血、發熱等。

■6.磁共振成像（mri）是新於ct的影像診斷技術，在肺癌的診斷和定期中它能更清晰地顯示中心型腫瘤與周圍髒器血管的關系，它無需造影劑，借助於流空現象，能良好地顯示出大血管的解剖，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過周徑的1/2，切除有困難，如超過周徑的3/4則不必手術檢查。腫瘤外侵及軟組織時mri也能清晰顯示。

■7.骨顯像或發射型計算機體層（ect）由於骨病灶部血流增加，成骨活躍和新陳代謝旺盛，親骨的99mtc-mdp（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出現濃聚，它比普通x線片提早3～6個月發現病灶，故骨顯像可以較早地發現骨轉移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%～50%以上，x線片與骨顯像都有陽性發現，如病灶部成骨反應靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性x線片為陽性，二者互補，可以提高診斷度。

■8.正電子計算機體層（pet）應用2[18f]fluoro-2-deoxy-d-glucose(fdg)作全身正電子發射體層像（pet）可以發現意料不到的胸外轉移灶。胸外轉移病例中無假陽性率，但是在縱隔內肉芽腫或其它炎性淋巴結病變中pet檢查有假陽性發現。這此病例需經細胞學或活檢證實。但是無疑pet能夠使術前定期更為精確。

【肺癌的綜合治療】

■術前放療

其理論依據為：①清除手術區域以外的亞臨床病變，如縱隔內的微小轉移灶；②減小腫瘤體積以及與相鄰結構組織間之浸潤，增加榀資解剖的組織平面；③削弱腫瘤細胞的活力，減少局部種植和遠處轉移之可能。其預期的益處是提高切除率和遠期生存率。但是臨床實踐結果事與願違，上述兩目的皆未達到。所以術前放療綜合手術可以說沒有使病人受益，臨床上已不全為常規采用。

■術中放療

醫用放射性同位素（125i，222rn）植入開胸控查不能切除的腫瘤中，取得滿意的療效，已由美國sloankettering紀念醫院的hilarisbs等醫師報道。一組105例中，死亡率5%（52/105），兩種同位素比較125i的腫物影消失率與局部控制率均優於222rn。這種術中放療的綜合9組包括2128例的隨機試驗結果。表明術後放療對生存率有重要損害，其風險率為1.21(95%可靠間距1.08～1.34），這21%的死亡風險相對增加，相當於對2年生存率產生7%的損害，使其從55%減到48%。這種有害性，在ⅰ～ⅱ期n0n1病例中表現尤為突出。在ⅲ期n2病人中的破壞作用不明顯，報告的結論是術後放療對根治切除的ⅰ～ⅱ期非小細胞肺癌的生存率有害無益，因此不宜常規采用。報告也提到放射劑量及放射計劃不影響結果，也就是說目前尚缺乏某一方案比其余的損害都小的依據。作者建議今後只需在ⅲ期n2病例中繼續試驗研究。因為術後放療在這些晚期病人中的作用。尚無定論，重復在早期非小細胞肺癌切除病例中作相同試驗已無意義。

■手術輔助術前、術後化療

1.術前輔助化療 70年代第一個實體瘤早期生殖細胞瘤應用化療取得顯著療效，化療後加用手術清除殘存病變的綜合治療使生存率得到驚人的提高。這事實開啟了腫瘤學家將生殖細胞瘤的治療模式移用於其他實體腫瘤的嘗試。多藥方案治療非小細胞和小細胞肺癌有效後，所謂“新輔助”方法的臨床試驗迅速展開。最早的新輔助方案由多倫多(toronto)小組道德試用在少數小細胞肺癌病例。多藥術前化療繼以手術及術後鞏固性放療。回顧性對比此種綜合療法可以改善很早期小細胞肺癌的生存率。美國肺癌研究組及其他醫學中心將上經方法應用於非小細胞肺癌，多藥術前化療含有鉑化合物還加術前妄自尊大，對象是ⅲa病例。回顧性對比綜合治療改善了中數生存期及最終的生存率。隨著更多的有效藥物問世，單一誘導性化inductionchemotherapy）的有效率達70%，cr達10%。回性對比發現凡是有效且期別變早的病例，與過去相同期別的單一外科治療病例比較其生存率均有提高。用誘導化療作為試驗組的隨機分組ⅲ階段臨床試驗業已在3個小規模研究中取得結果。與單一手術組相比，其療效有顯著提高。

目前尚待解決的問題其一是在較早期臨床ⅰb期（t2n0m0及ⅱ期（t1n1m0，t2n1m0及t3n0m0）中誘導化療綜合手術是否有效。其次誘導化療以多少個周期為適宜，目前尚無定論，可以肯定的是唯獨對化療有效，臨床tnm分期下移（變早）的病例能得益。如果多藥術前誘導的樂觀結果在設計周密的前瞻性臨床試驗中得到證實，將來大部分仍有根治切除可能的肺癌病例將接受此種多學科的綜合治療。

2.術後輔助化療肺癌根治性切除術後輔助單藥的嘗試證明無效。用藥（環磷酰胺，甲氨蝶呤）組與對照組，5年生存相仿（環磷酰胺組24.9%，環磷酰胺+甲氨蝶呤組25.7%，對照組23.5%），以後用camp及cap聯合用藥方案證明在ⅱ、ⅲ期非小細胞肺癌中延長手術後的無瘤生存期。尚待解答的問題是誘導化療後，術後輔助化療有無好作用

■中醫配合治療

中醫認為本病是由於正氣內虛，邪毒犯肺所致。故治療上多以行氣活血，化痰軟堅或益氣養陰，化痰清熱為主。如，患者因放療及化療後瘀毒未清，瘀血與邪毒凝聚，結於肺髒，阻於氣道的話，則氣短、喘促、紫绀、胸部悶痛，肺失肅降則咳嗽不爽，熱傷於肺絡則痰中帶血。適宜使用第一種治療手法，行氣活血，化痰軟堅，“宣肺化瘀湯”治之。麻黃（9克）、甘草（10克）、魚腥草（30克）、地龍（18克）宣肺化痰，丹參（18克）、赤芍（18克）、紅花（10克）、全蟲（10克）、川足（3條）活血化瘀；夏枯草（30克）、炒山甲（10克）、牡蛎（30克）、海藻（18克）軟堅散結。若服藥後6~8劑後，氣短、胸痛明顯減輕，仍咳嗽、痰中有血絲、心煩、口干、便結、舌紅、脈細數。為瘀毒漸除。陰虛痰毒之象顯露時。以“養陰救肺湯”治之。沙參（30克）、麥冬（18克）、生地（18克）、玄參（18克）、牡丹皮（12克）養陰清熱，川貝（15克）、瓜蒌（18克）化痰散結，魚腥草（30克）、夏枯草（30克）、川足（3條）、甘草（10克）清熱解毒抗癌。若是痰血未盡，可加田七末（3克沖服）、白芍（12克）以收斂止血。如果患者是因為肺癌手術切除後真元大傷，而導致氣陰兩虧，痰熱互結未消。適宜使用第二種治療手法，益氣養陰，化痰清熱，用生脈散合化痰解毒之品治之。黨參（30克）、沙參（18克）、黃芪（18克）、麥冬（18克）、五味子（18克）益氣養陰，山藥（18克）健脾補中，何首烏（18克）補血和陰，川貝（15克）、僵蠶（15克）化痰止咳，花粉（15克）、全蟲（10克）、魚腥草（30克）清熱解毒。

【治療的注意要點】

手術適應證

外科治療已被公認為治療肺癌的首選方法，根治性切除到目前為止是惟一有可能使肺癌病人獲得治愈從而恢復正常生活的治療手段。根據多年來積累的外科治療效果分析，以下幾條是肺癌的手術適應證：

■1.臨床分期為ⅰ、ⅱ及ⅲa期的非小細胞肺癌，也就是t級不>3，腫瘤僅僅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不張時。淋巴結上限為n2，同側縱隔內有轉移，而尚未擴到更遠處時。m為0，尚無遠處轉移。

■2.小細胞肺癌的適應證要求更來即分期限於ⅰ及ⅱ期。至於手術中始確立的n2病變，如果尚能達到根治性切除，則不應放棄手術的努力。小細胞肺癌術後一分律輔助化療。

■3.尚無細胞病理佐證的肺內陰影，根據病史、體檢、影像學等表現癌的可能性較良性病變為大時，應該勸說病人接受手術探查，如開胸後宏觀仍不能肯定性質可作快速病理或細胞學檢查。我們的觀點是對診斷不定的肺內塊影應該取比較積極的態度，盡早手術探查。術中快速檢查可以提供確切診斷以及手術切除范圍的可靠根據。即或是良性病變，予以局部切除范圍的可靠根據。即或是良性病變，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顧慮，也是無可非議的。

■4.雖然病期已經偏晚，t達到4級n達到3級，甚至m為1（如孤立的腦轉移時）則對於無法控制的肺內並發炎症高熱不退或肺不張影響到換氣功能產生血氧合低下時，為了減狀也可以施行姑息性手術，這已是萬不得已的例外情況。

手術禁忌證

肺癌的手術適應證已敘述如上，其手術禁忌證簡言之即是超出了上述適應證期別的那些情況，如各種t4腫瘤已經侵入縱隔及於心髒、大血管、氣管、食管、椎體、隆突或同一葉內另有結節，或有惡性胸液。n級別達到3，對側肺門，縱隔、鎖骨上、腋下等處淋巴結轉移。已有遠處轉移，達肝、骨腦、腎上腺等處，m為1時。病人有較嚴重的合並症如嚴重的肺部慢性感染、肺氣腫、通氣換氣功能低下、心功能不足、心衰、3個月以內的心絞痛發作史及或心肌梗死史，3個月以內的腦血管意外等。

圍手術期准備

從醫生診斷肺癌可能性並建議外科治療而病人又接受了醫生建議之時，外科治療工作的重要部分術前准備就應開始了。

呼吸道護理

肺癌病人多數為老年，因長期吸煙而有程度不等的慢性支氣管炎、肺氣腫等合並症。因此勸說病人戒煙是頭等重要的工作。一般曉以利害與手術之成敗相聯系，病人會合作而堅決不吸的。當病人已有老慢支，咳嗽有黃痰是或因腫瘤堵塞產生部分肺不張甚或阻塞性肺炎時，則應及早針對致病菌種的藥敏試驗給予相應的抗生素治療，力爭術前肺內炎症得到控制，體溫不超過37.5℃。除了全身應用抗生素，藥物霧化吸入的局部治療也能得到良好的治療效果。在有些病人肺結核感染的病人，術前應有兩周的足量聯合用藥抗痨的准備，以免術後機體免疫功能低下病人缺乏抗痨藥物保護而引起結核感染復燃或低散。

心理護理

為了增強心髒功能，手術前可適當給予能量合劑（葡萄糖、胰島素、氯化鉀、維生素c、輔酶a、肌酐等），保護心肌。如有水電解質紊亂應予以糾正，心律失常病人，視失常之種類而予以區別對待，房性室上性的心律不齊首先用洋地黃類藥物，如效果不明顯再換用奎尼丁或維拉帕米，室性早搏應用利多卡因。根據情況加用硝酸甘油類、丹參等擴張冠狀動脈的藥物，還要給予氧治療。為了增加心肺功能，可以指導病人進行登樓鍛煉，即令病人以中常速度爬樓梯，由少及多，逐漸增加負荷。一般如果病人能夠不停頓的步上三層樓，上來後呼吸不超過20/min，心跳不超過100/min，則病人大概能夠耐受肺葉切除手術。

肺通氣功能的測定

以下幾個指標為手術禁忌或需慎重考慮：①最大通氣量小於預計值的50%；②第一秒末努力呼氣量fev1<1l；③血氣分析po2<9.3kpa。當fev1>2.5l時，病人應能承受全肺切除，fev1在1～2.4l之間時，手術應慎重考慮。

【手術

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