會陰縫合線未斷怎麼辦

禁者，卻顯示一個逐步上升到外括約肌波型。

膀胱及膀胱括約肌測壓的方法，也可以用於監測手術治療的效果。

五、鑒別診斷

壓力性尿失禁須與緊迫性尿失禁、逼尿肌運動失調及膀胱膨出相鑒別。

1、緊迫性尿失禁臨床上有2/3的緊迫性尿失禁誤診為壓力性尿失禁，但緊迫性尿失禁與壓力性尿失禁從發病原因、臨床表現均有不同，治療方法也各異，因此應認真鑒別。

緊迫性尿失禁平素的尿量較多，有膀胱刺激症狀，排尿時有尿意，做誘發試驗多為陰性。膀胱尿道造影其後角及傾斜角均正常，膀胱測壓顯示反射亢進。而壓力性尿失禁的失禁尿量少，無膀胱刺激症狀，排尿時並無尿意，膀胱尿道造影其後角消失及傾斜角增大，膀胱測壓正常。

2、逼尿肌運動失調與壓力性尿失禁症狀十分類似，但二者的發病機理完全不同。逼尿肌運動失調是逼尿肌異常收縮，同時尿道外括約肌功能減退，而壓力性尿失禁逼尿肌功能正常，主要是尿道阻力降低。二者誘發試驗均可使膀胱壓力升高，但逼尿肌運動失調是通過逼尿肌收縮引起的，而壓力性尿失禁則是腹壓傳導至膀胱引起的。二者在行誘發試驗時，膀胱頸的關閉壓都降低，但是降低的原因不同。逼尿肌運動失調是在腹壓增加時，逼尿肌收縮使膀胱頸部開放，該部尿道阻力下降；而壓力性尿失禁是在腹壓增加時，膀胱頸位置下降，膀胱頸部開放，而尿道阻力下降。膀胱測壓時，逼尿肌運動失調可見逼尿肌異常收縮，壓力性尿失禁則正常。膀胱尿道造影在逼尿肌運動失調的病例，其後角正常、膀胱頸位置正常，而壓力性尿失禁的膀胱後角消失，膀胱頸位置降低。

3、膀胱膨出壓力性尿失禁常有膀胱膨出，有人認為陰道前壁組織松弛既是膀胱膨出的原因，也是壓力性尿失禁的原因，故常將二者混淆。但是這兩種疾病的發病機理不同。壓力性尿失禁是尿道肌肉、盆底肌肉及尿道膀胱前的盤膜等組織損害造成的；而膀胱膨出是膀胱後組織及陰道前壁支撐固定的功能不足引起的。若尿道肌肉、盆底肌肉、尿道膀胱前的盤膜及其後面的盤膜同時受到損害時，則兩種疾病可以同時存在。作膀胱尿道造影時，膀胱膨出者其後角及尿道傾斜角均正常，壓力性尿失禁則後角消失膀胱頸位置降低。施行手術治療時，膀胱膨出作陰道前壁修補術即可，而壓力性尿失禁則需將膀胱向前向上提起固定，手術方法不同。

六、非手術治療

對於輕度壓力性尿失禁可以采用非手術治療。某些需要手術治療的病例，也可以在手術前采用，以加強手術的療效。進行非手術治療的目的，在於加強盆底肌肉及尿道周圍橫紋肌的張力，使尿道伸長，尿道阻力增加，並使膀胱頸上升，增強控制排尿的能力。具體方法有以下幾種：

1、加強盆底鍛煉囑患者做肛門及會陰部收縮後又放松的動作，也可以躺在床上彎曲膝部或站立時手支撐在桌上使髋部傾向前方，以加強盆底肌肉及尿道橫紋肌的張力，使尿道伸長，尿道阻力增加，並使膀胱頸上升，增強控制尿的能力，每日應自行練習3回，每回50次，至少半年後有一定效果。還可以在排尿時反復控制中斷排尿，使尿道括約肌收縮。

2、局部注射療法采用滌綸軟膏（含teflon粉及甘油）注射後尿道鄰近膀胱頸內口的粘膜下和肌層，效果滿意。方法是：在腰麻下插入膀胱鏡，經膀胱鏡插入16號針頭，再插入1.5cm帶針細塑料導管，由後尿道鄰近膀胱頸內口的3、6、9點處，穿刺其中的2－3個點，將滌綸軟膏分別注射到粘膜下和肌層。注射後尿道留置尿管48小時。由於滌綸為高分子化合物，組織反應輕微，有異物肉芽腫形成而無炎症反應，可以長期壓縮尿道而不會引起局部纖維化和狹窄。

3、雌激素治療對絕經後或雌激素水平低而發生壓力性尿失禁的患者，可口服己烯雌酚，每日0.5mg；或戊炔雌醇，每次5mg，每月服1次，症狀改善後用維持量，每次1－2mg，每月2次。

4、電刺激療法通過感應電流，使盆底肌肉收縮，以作為被動輔助鍛煉。可通過放置直腸電極或陰道電極栓。給予9伏電壓及20~200次/s脈沖進行刺激。此法操作簡便，有一定的療效。

5、藥物治療輕型的壓力性尿失禁還可以通過藥物進行治療，以改善膀胱的關閉功能。例如膀胱內括約肌可能被α腎上腺素的藥物刺激而引起收縮，故可使用麻黃素，使交感神經系統的神經末梢釋放腎上腺素能的介質增加，以促進改善膀胱的關閉功能。此外，用乙苯福林、甲氧福林直接刺激膀胱頸部的α腎上腺素能受體，提高尿道平滑肌的張力，並能達到改善症狀的目的。但應注意高血壓、冠心病、甲亢等患者應禁用這類藥品。

如果單純應用腎上腺素能藥物，有時尚不能取得滿意的療效，可同時試用小劑量的士的寧制劑，如摩威拉，可興奮盆底肌肉群，增強其張力，達到改善症狀的目的。

七、手術治療

適用於經過非手術治療無效或尿失禁嚴重者。要嚴格掌握手術指征，並做好術前的治療，包括：有尿路感染者應首先控制感染；加強盆底肌肉鍛煉以增強其張力；有慢性咳嗽者必須治愈後再手術；有外陰濕疹或皮炎者經治愈後再手術。

手術方法的選擇：治療壓力性尿失禁的手術方法名類繁多，其目的是延長尿道長度，縮小尿道內徑，增強尿道括約肌作用，矯正尿道與膀胱頸部後角度等。常用的手術方法概括為四類，可以根據各類手術原理，結合病人情況選擇恰當的手術方法。

1、恥骨上膀胱尿道懸吊術

（1）手術方法：介紹典型的marshall-marchetti-krantz手術。做下腹正中直切口，顯露膀胱前壁，將膀胱向上推移。緊貼恥骨聯合的後面，鈍性分離恥骨尿道韌帶和恥骨聯合，將膀胱頸和尿道向下推移。插入氣囊導尿管並向外牽引，助手將手插入陰道頂起陰道前壁，以便從腹部進行縫合。用4-0號絲線在左右兩側對稱地由遠端開始縫合。縫線先穿過尿道旁陰道壁的肌層和盤膜，帶有少許尿道壁組織，但不得縫入尿道，再穿過恥骨聯合後的骨膜，縫線先不結扎，每側縫3~4針，直縫至膀胱頸水平。最後將縫合線一一拉緊，由遠到近，左右交替，逐一結扎。以後牽拉氣囊導尿管再測量尿道長度。如果長度不足4cm，應同時再作膀胱頸整形伸長術，否則易使手術失敗。最後將膀胱頸前側壁縫合在腹直肌筋膜上，每側2~3針。

（2）手術作用：提高膀胱頸和尿道的位置，增強膀胱尿道前壁的支持固定作用，恢復尿道後角，伸長尿道，增強膀胱頸的阻力。成功率在85~90%之間。

（3）手術指征：①膀胱頸抬高試驗陽性；②膀胱尿道造影：尿道後角消失，尿道傾斜角大於45度的ii型壓力性尿失禁者；③需伸長尿道者；④經陰道修補失敗，需要再次手術者。

2、經陰道前壁修補術

（1）手術方法：這類手術是治療壓力性尿失禁較早采用的一種比較簡單的方法。下面介紹駱毅教授設計的手術方法，治療壓力性尿失禁合並膀胱膨出，臨床應用效果滿意。

手術步驟：硬膜外阻滯麻醉下，患者采取截石位。插入尿道內氣囊尿管注氣充漲氣囊。用宮頸鉗向下牽引宮頸前唇，在陰道壁行倒t形切口。其縱切口於尿道口下緣1cm處達陰道膀胱溝，橫切口在陰道前穹隆沿膀胱溝處，長3~4cm，達陰道壁全層，將陰道壁兩側剝離開，顯露尿道後壁和膀胱，牽拉氣囊導尿管以明確膀胱位置。鈍性分離膀胱頸達宮頸盆腔段，以矯治膀胱膨出。用4-0號絲線將兩側膀胱陰道隔膜間斷縫合，靠近宮頸的縫線在中部應穿出宮頸前壁組織，相當於宮頸內口高度，使膀胱保持在子宮下段。在近尿道內口上1~2cm處兩側，縫針橫行穿過尿道恥骨韌帶而不縫合宮頸組織，使尿道口緊貼恥骨後筋膜，則尿道可延長1~2cm，並矯正傾斜角。暫不打結，縫合完畢後，拔出導尿管，再將縫線打結，並測量尿道長度。剪去多余的陰道前壁，將兩側壁瓣向中線靠攏，用4-0號絲線間斷縫合陰道筋膜。用0號腸線間斷縫合陰道壁。術後放置保留尿管5~7日，以後觀察排尿情況。

（2）手術作用：主要作用是增強膀胱頸及尿道後壁的力量，改變尿道與膀胱的角度，增強陰道壁的張力，對尿道過短（<3cm）者，同時適當延長尿道。

（3）手術指征：①尿失禁並膀胱膨出；②膀胱頸位置正常，尿道長度正常，如尿道短才同時延長尿道；③尿道後角消失的i型壓力性尿失禁；④尿道傾斜角>45度的ii型壓力性尿失禁，有陰道前壁膨出者行陰道前壁修補術時，應同時實施經腹陰針膀胱頸懸吊術或恥骨後尿道固定術。

3、腹陰針膀胱頸懸吊術

1959年pereyra首創采用長針從陰道到腹壁前筋膜吊線的膀胱懸吊術，用以提高膀胱頸的固定組織，包括骨盆內筋膜、尿道旁組織及其恥骨上的附著點、宮頸恥骨組織和尿道恥骨韌帶。因此，本手術較傳統的恥骨後固定術優越。近30年經過各學者的不斷改進，目前經stamey改良的手術方法已受到廣泛關注和應用，現介紹如下：

改良stamey術的手術步驟：硬膜外阻滯麻醉下，患者采取截石位。插入尿道內氣囊尿管。在恥骨聯合上緣三橫指，中線兩側相距2~3cm處各切3cm橫切口，鈍性分離皮下組織至腹直肌前鞘。在陰道前壁行t形切口，將陰道前壁自尿道及膀胱頸分離，但要保留尿道及膀胱頸蒂的組織。由一側腹壁切口在膀胱頸旁垂直插入一特制長針（亦可用骨科的細克氏鋼針改制），注意避免穿入膀胱壁，確定鋼針在適當的位置後將其穿入陰道。由針尾的小孔中穿入2號單絲尼龍線，拉至恥骨上，再將針從同一切口據上次進針1~2cm處穿入，據尼龍線1cm處進入陰道，將陰道端的尼龍線套上1cm直徑為5cm滌綸人造血管以加強尼龍線的承受力，將線尾穿入第二次刺入的針眼，拉到恥骨上，此時膀胱頸側的組織即縫補於尼龍線所套的人造血管中。依同法作對側手術。以後將兩側腹部兩條引出的線提起到膀胱頸部及尿道內口和膀胱兩側較寬的組織，從宮頸恥骨筋膜提到腹直肌前鞘，恢復膀胱尿道後角。最後，縫合陰道前壁及腹壁切口。如有膀胱膨出者，按陰道前壁縫合術式修補。

4、筋膜懸吊術

此手術利用下腹部的盤膜，將膀胱頸部懸吊起來，以提高膀胱頸及尿道的位置，增強膀胱頸的阻力和控制排尿的作用。現介紹典型而簡便的albridge-studdiford手術：

作陰道前壁切口，長約4cm，全層切開陰道前壁。在陰道壁與恥骨子宮頸筋膜之間，用手指進一步向前上分離，進入恥骨後間隙，形成隧道。以同樣方法使對側也呈一隧道進入恥骨後間隙內，將兩側恥骨子宮頸筋膜反折於正中，在尿道及膀胱頸的下面間斷縫合。

作下腹部橫切口，顯露腹外斜肌腱膜、腹直肌前鞘，左右側各切取一條長約6cm寬1.5cm的腱膜條，由外向內到1.5cm處止，腱膜條的內側與腹直肌前鞘相連，將筋膜條穿過腹直肌，經恥骨後間隙的隧道拉至切口內。在膀胱頸的下方將兩條腱膜牢固縫合形成筋膜袢，懸吊膀胱頸。依次縫合腹部和陰道切口。

目前治療女性壓力性尿失禁的手術方法很多，幾乎不下幾十種。手術的設計者均試圖通過手術將膀胱尿道的邊緣部分，固定在較高的位置上，增強膀胱頸的阻力，從而防止因腹壓增加而導致的尿失禁。根據各類手術的原理，其成功率相差無幾，關鍵在於能否將後尿道牢固地提高並固定。當然，術前診斷的正確與否非常重要，如誤將緊迫性尿失禁和逼尿肌運動失調或神經原性膀胱功能失調，誤診為壓力性尿失禁而實施手術，結果事與願違，手術後症狀仍將存在，有的甚至發生排尿困難。

因此，術前診斷必須正確。此外，選擇手術方法不當，也容易造成手術失敗。如壓力性尿失禁和膀胱膨出共存時，只單純修補陰道前壁，而不能抬高膀胱頸；實施marshall-marchetti-krantz手術時只單純提高膀胱底部等均可使手術失敗。再者，因尿道延長不夠、游離膀胱及尿道時損傷其平滑肌及尿道周圍橫紋肌、以及手術前盆底鍛煉不夠、手術後腹壓驟然增加使縫合組織撕裂，均是手術失敗的原因，應予避免。

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