肝泰樂對嬰兒黃疸有幫助嗎
一、嬰兒黃疸的臨床特點當成人的血清膽紅素含量在34mmol/l以上，皮膚、黏膜就顯現黃疸，而新生兒由於毛細血管內紅細胞數較多，皮膚黏膜的透明度與成人不同，或皮膚與膽紅素的結合力較弱，故一般須待血膽紅素值達68mmol/l以上才顯現黃疸。成人黃疸出現的順序，一般先見於鞏膜和口腔黏膜，然後再現於皮膚。但是，新生兒由於眼結合膜組織較緊和淋巴間隙較少，影響膽色素在該處沉著，因而鞏膜的黃染反而出現在皮膚黃疸之後。二、新生兒生理性黃疸新生嬰兒於出生前，在胎兒時期，由於其肝功能欠成熟，對膽紅素的結合和排洩能力都不足，主要藉母體的肝髒進行代謝。故在正常情況下，臍血中的非結合膽紅素只有17-50mmol/l。由胎兒本身的肝髒轉化的膽紅素量不多，所以即使患有先大性膽道閉鎖，胎兒和剛出生的新生兒都沒有黃疸出現。然而胎兒畢竟還有部分非結合膽紅素由其自身的肝髒轉化為結合膽紅素，再由腸道排出，所以胎便呈褐色。當胎兒有溶血時，所產生的大量非結合膽紅素來不及全部通過胎盤進入母體，又超越胎兒肝髒有限的轉化能力，因而胎兒出現黃疸，並使羊水黃染。新生兒出生後，斷絕了經胎盤排除膽紅素的途徑，自身肝組織代謝膽紅素的能力一時尚未完全成熟。例如：①肝細胞內z蛋白雖然在胎兒期已完全發育，而主要和非結合膽紅素結合的y蛋白則含量很少，出生時幾乎缺如，需待生後第2-3周才達成熟;②肝細胞內葡糖醛酸轉移酶的活力在出生時，僅為成人的10%，以後隨著年齡增長而逐漸增加，約於生後2周才接近成人水平;③尿核苷二磷酸葡糖脫氫酶的活力也較低，尿核苷二磷酸葡萄糖的含量又少，均影響膽紅素的結合。此外，還由於：①膽紅素負荷較高，新生兒出生後，建立肺呼吸，血氧分壓迅速超過胎內，紅細胞數量過剩，其壽命又較短（70-100天），致使膽紅素產量過高，再加上旁路膽紅素的來源也較成人為多。這樣，新生兒每日生成的膽紅素為8.5mg/kg，而成人僅3.8mg/kg。②腸-肝循環增加，剛出生的新生兒，其腸道內的正常菌群尚未建立，進入腸道的結合膽紅素不能像較大兒童一樣被還原成糞肥原;相反，其腸道中β-葡萄糖醛酸酶活性又較高，將結合膽紅素水解成非結合膽紅素和葡萄糖醛酸，前者從腸道被吸收而至肝髒。在有胎糞延遲排出時，吸收更多。鑒於上述種種特點，故有90%的新生兒在生後第一周內，其血膽紅素值超過34mmol/l，有60%的足月新生兒和80%的未成熟兒在生後第一周內出現黃疸。出生時臍血膽紅素值在17-51mmol/l之間，以後24h內增加，但不超過85mmol/l，故於生後第2或第3天才出現黃疸。生後2-4大膽紅素值最高，一般在85-102mmol/l，隨後逐漸下降，於生後5-7天降至34mmol/l以下，黃疸隨之消退。未成熟兒由於肝髒發育更不成熟，因而黃疸更深，高峰在生後4-7天，血膽紅素峰值可達136-204mmol/l，消退也晚，然10天後黃疸就不多見，偶可延到1-2個月。由於此類黃疸屬新生兒的解剖生理特點，沒有造成機體的任何病理性損害，故稱生理性黃疸（neonatalphysicaljaundice）。新生兒生理性黃疸在下述情況下將更嚴重，如產前宮內慢性缺氧致胎兒紅細胞增多、產傷引起新生兒頭顱血腫，均能使膽紅素的來源增加。新生兒有窒息、饑餓、感染、低溫或酸中毒等時，影響肝髒代謝膽紅素的能力，從而加重黃疸。診斷生理性黃疸必須注意排除各種病理性黃疸。在下列情況時應考慮不是生理性黃疸：①生後頭24-36h出現黃疸;②血膽紅素量每日增加85mmol/l以上;③足月新生兒（特別是沒有危險因素者）的膽紅素大於204mmol/l或未成熟兒大於171-239mmol/l;④黃疸持續時間10-14天以上;⑤黃疸消退後，又重復出現或進行性加重;⑥結合膽紅素值>34mmol/l或尿中出現膽紅素;⑦肝髒腫大或/和質地變硬。⑧其他：如蒼白、嘔吐、納差、低溫等。三、嬰兒黃疸的病因和臨床表現嬰兒黃疸多見，按其發生機制可分為：①肝細胞前性黃疸;②肝細胞性黃疸，又可分為微粒性黃疸和混合性黃疸;③肝細胞後性黃疸。在各類黃疸中，均有若干常見疾病，茲就其病因和臨床表現分述於下：（一）肝細胞前性黃疸肝細胞前性黃疸又稱溶血性黃疸。在嬰兒期可因各種感染、理化因素、抗原抗體作用和脾功能亢進等，使紅細胞大量破壞，由此而產生過多非結合膽紅素，超越了嬰兒肝細胞轉化能力，導致黃疸，臨床上較多見的疾病有：1.新生兒溶血症（hemolyticdiseaseofthenewbn）又稱胎兒成紅細胞增多症（erythroblastosisfetalis），為母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血。針對胎兒紅細胞的母體抗體經胎盤進入胎兒體內，造成大量的胎兒紅細胞破壞。盡管已認識到有60余種紅細胞抗原能產生抗體反應，然而在臨床上主要見到的為由rh血型的d抗原和abo血型不合產生的溶血性疾病。在我國，以abo血型不合為主，rh血型不合者少見。在abo血型不合中，多為新生兒a型（尤其是a1型，其抗原性較a2型更強），母親o型。新生兒的a型紅細胞在胎內進入母體，母親產生免疫性抗體，再經胎盤進入胎兒體內發生溶血。由於a、b抗原因子在自然界廣泛存在，故o型婦女雖未妊娠，體內已有相應抗體（igg上的7s段）存在，故abo血型不合，可於第一胎新生兒發病。新生兒出生時即現黃疸，且進行性加深，重者還伴有水腫。由於大量溶血，膽紅素產生過多，來不及經過初生新生兒肝髒轉化，產生高非結合膽紅素血症。這種非結合膽紅素具有脂溶性，可透過血腦屏障，進入新生兒腦內。量多時（達306-340mmol/l）就有發生核黃疸的危險。輕者出現嗜睡、嘔吐、肌張力減退;重者出現痙攣、角弓反張。本症可通過檢查母嬰各自的血型和新生兒血中與其本人血型相合的抗體（如抗a抗體）而確診。輕症可給予酶誘導劑如苯巴比妥，中藥茵桅黃（含茵陳、桅子和黃芩）靜脈注射，靜脈輸注白蛋白，光照療法等治療;重症給予換血療法。2.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症（g-6-pd）系性連不完全顯性遺傳。在我國以廣東、廣西、四川和福建等地發病率較高。由於紅細胞內g-6-pd缺乏，使還原型三磷酸吡啶核苷（nadph）生成不足，致使紅細胞還原型谷胱甘肽（gsh）含量減少。紅細胞含硫氫基的膜蛋白、血紅蛋白和胞漿中的酶被氧化滅活，和高鐵血紅蛋白轉變成氧合血紅蛋白減少，故而紅細胞易被破裂溶血。有些病人於新生兒期獻出現病症，稱新生兒g-6-pd缺乏症，多於生後48h內出現黃疸，進展迅速，嚴重的可於1周內發生核黃疸，甚至死亡，此型常無誘因，可能與新生兒紅細胞和肝髒內gsh活性以及血糖較低有關。有些病嬰在服用具有氧化作用的藥物如氨基匹林、呋喃唑酮、呋喃旦叮等，和吮吸吃過蠶豆的母親乳汁或進食蠶豆及其制品後發生溶血。本病的診斷主要藉高鐵血紅蛋白還原試驗和g-6-pd活性測定等方法予以證實。（二）肝細胞性黃疸嬰兒肝細胞性黃疸和成人一樣，按照黃疸發生的機制，可分為：①微粒體前性黃疸（主要是肝細胞攝入非結合膽紅素障礙，如gilber綜合征）;②微粒體性黃疸（由於葡糖醛酸轉移酶活性不足）;③微粒體後性黃疸（結合膽紅素從肝細胞排出障礙，如dubin-jonnson和rot綜合征）;和④混合性黃疸（廣泛性肝細胞病變）等四類，臨床上以④最常見。1.微粒體性黃疸（1）人乳性疸（jaundiceassociatedwithbreast-feeding）：病因還不清楚，有些病嬰是由於人乳中含有葡萄糖苷酸酶，使其膽紅素的腸道循環增加之故。其發生率在2%左右。病嬰於出生後7天血中非結合膽紅素明顯增高，2-3周時達到高峰，以後逐漸減退，維持低水平約3-10周。停哺人乳後，2-4天就能使黃疸迅速消退，並於6-9天消失。如再喂哺人乳則又能重現黃疸，但其程度較前減輕。因為預後較好，只要停授人乳，無需其他特殊治療。（2）遺傳性葡糖醛酸轉移酶缺乏症（hereditaryglucuronyltransferasedeficiency）：即cri-gler-najjar綜合征。本病分二型，均為常染色體遺傳。ⅰ型即重型，病人完全缺乏葡糖醛酸轉移酶，於生後頭3大內出現嚴重黃疸。生後第1個月內膽紅素值高達427-598mmol/l，如不及時處理，常於生後第一周內因核黃疸而亡。本症用苯巴比妥治療無效。幼時可用光照治療，然年長後皮膚變硬，治療困難。有報告肝移植治療有效。ⅱ型即輕型，肝細胞內葡糖醛酸轉移酶並未完全缺如或僅為功能缺陷，可用苯巴比妥治療。本型病人黃疸出現時時間較晚，可從新生兒期至成人期不等。血膽紅素值常在34mmol/l以下。2.混合性黃疸也即所謂狹義的“肝細胞性黃疸”。由於大量肝細胞受損，未能將血中非結合膽紅素全部轉變為結合膽紅素;同時，因肝細胞腫脹，壓迫毛細膽管和肝內膽小管，使結合膽紅素排出肝外受阻，反而反流入血，因此出現混合性黃疸，多見於嬰兒期肝細胞疾病。（三）肝細胞後性黃疸嬰兒肝細胞後性黃疸，按發病的解剖部位來分，可有：①肝內膽汁淤積綜合征;②先天性膽總管襄腫病;③先天性肝外膽道閉鎖病;和④上部腸道阻塞性高非結合膽紅素血症等四種疾病。1.肝內膽汁淤積綜合征是指由於膽汁酸代謝障礙、肝細胞泌膽障礙、肝內膽道發育障礙等機制，致使膽汁不能完全排入膽系至腸腔，卻淤積在肝細胞內、毛細膽管內或肝內膽管，並返流至血液，因此血內結合膽紅素和膽鹽均增多。因而病嬰除有黃疸外，尚有膽鹽刺激所致的皮膚瘙癢。一般無其他肝細胞受損征象，故血alt值不高。惟在病情嚴重時，可發生膽汁性肝硬變。本綜合征包括：①良性復發性膽汁淤積症。本症常有家族性，反復發作黃疸和瘙癢，發作前有2-4周前驅征象如食欲減退和軟弱，每次發作持續1-3周，間隔幾周至幾年。發作期間安好如常，19%病人在一歲前發病。②北美印第安人的膽汁淤積。見於加拿大的魁北克，為常染色體遺傳，於生後第3個月發病，除膽汁淤積外，尚有肝脾腫大和毛細血管擴張，常發生肝硬化，大多死亡。③aagenaes綜合征，又稱挪威人膽汁淤積。為常染色體性遺傳，於出生時或生後第一周內出現黃疸，膽汁淤積持續多年，然後多次復發，並於兒童期後出現下肢淋巴性水腫。④alagille綜合征，又稱肝小動脈發育障礙。為常染色體性遺傳伴不同外顯率，常於生後頭3個月內發病，也可遲至3歲。在2年內逐漸緩解，然而很快復發，常伴肝腫大，皮膚有黃脂瘤。此外，房室間隔缺損、肺動脈狹窄常見。還有深陷眼、前突額、直鼻、小颏等特殊面容。⑤byler病。見於阿門宗屬家庭成員，先於幼嬰期發生瘙癢、佝偻病和脂溢瀉，然後出現黃疸。並有肝脾腫大、生長不良和智能遲緩等表現。⑥長期靜脈營養治療的病人也可發生膽汁淤積，在未成熟兒更為常見。2.上部腸道阻塞性高非結合膽紅素血症在先天性十二指腸閉鎖、上部小腸閉鎖或環狀胰腺等時，由於排至腸道腔內的結合膽紅素不能再經結腸排出體外，而被腸腔內活躍的β-葡糖苷酸酶轉化為非結合膽紅素，再經腸壁吸收至血液，產生高非結合膽紅素血症。此外，在特發性肥厚性幽門狹窄症中，也有部分病嬰伴有黃疸，且可以出現在噴射性嘔吐前2-3天。需等手術治療後，黃疸才消退。這種高非結合膽紅素血症的發生機制不清，有人認為由於病嬰熱量攝入不足和葡糖醛酸轉移酶缺乏，或因血清中胃泌素過多，抑制了此酶的活性之故。3.先天性肝外膽道閉鎖為一種比較常見的疾病，多於新生兒期出現黃疸（最早見於生後頭幾天，遲則2-3周），伴有灰白色糞便等臨床征象，以女性較多見。其發生機制主要有二種可能：一為先天性畸形，即在胚胎期發育的25-40天受到損害，使膽道和脾髒發育都受影響，稱之為膽道閉鎖脾髒畸形綜合征，如在10%病例中見到的;或在胚胎第11-13周中，膽道未按充實期、空泡期和貫通期的順序發育，產生發育紊亂或停頓，因此不能形成完整暢通的肝外膽管。另一為阻塞性膽管病變，由於宮內或圍生期時巨細胞病毒等感染，使肝外膽道發生炎性病變，致使膽道管腔阻塞、膽道萎縮或部分消失。後一種原因引起者，可先見到新生兒肝炎（黃疸伴黃褐色大便），隨後發生膽管閉鎖征象。因此，國外有人將本病分為兩型，即：①胎兒-胚胎型，黃疸出現很早，在生理性黃疸與病理性黃疸之[1] [2] 下一页
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